O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu, em relatório final obtido pelo jornal Folha de S.Paulo, que uma combinação de falhas dos pilotos, da Voepass e da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) contribuiu para a queda do avião da companhia em Vinhedo (SP), em agosto de 2024, acidente que matou 62 pessoas. O documento foi enviado às autoridades da França e do Canadá antes da divulgação oficial.
O voo seguia de Cascavel (PR) para o Aeroporto Internacional de Guarulhos (SP) quando o ATR 72-500 caiu sobre um condomínio em Vinhedo. A aeronave explodiu após o impacto, não houve sobreviventes entre os 58 passageiros e quatro tripulantes, e nenhuma pessoa em solo ficou ferida. A principal hipótese investigada desde o acidente era o acúmulo de gelo nas asas da aeronave.
Segundo o relatório, o acidente foi resultado de uma sequência de fatores operacionais e organizacionais. O Cenipa afirma que os pilotos permaneceram durante parte significativa do voo em conversas sem relação com a operação da aeronave, o que reduziu a atenção ao ambiente externo, às condições favoráveis à formação de gelo e aos alertas emitidos na cabine.
O documento também aponta que um dos pilotos enfrentava problemas pessoais que, segundo a investigação, influenciaram seu estado emocional e desviaram sua atenção durante o voo. O órgão afirma ainda que houve coordenação ineficiente entre os tripulantes durante a emergência e descumprimento de procedimentos operacionais.
Na avaliação do Cenipa, a cultura de segurança da Voepass apresentava fragilidades que influenciaram o comportamento da tripulação. O relatório afirma que desvios operacionais haviam se tornado normalizados dentro da empresa e que alertas recorrentes da aeronave eram tratados de forma inadequada, reduzindo a percepção dos riscos.
Falhas no sistema de degelo
A investigação também concluiu que pilotos e equipes técnicas já conheciam falhas no sistema de degelo do avião antes do voo. Mesmo com a previsão de condições favoráveis à formação de gelo severo na rota, a operação foi mantida sem medidas adicionais para reduzir os riscos.
Ainda de acordo com o documento, registros de falhas apresentados em voos anteriores não constavam nos diários de bordo. Com isso, setores responsáveis pela manutenção e pela operação deixaram de adotar medidas como substituição da aeronave, replanejamento da rota ou manutenção corretiva do sistema de degelo.
O Cenipa afirma que, durante a emergência, os pilotos não reconheceram a gravidade da situação a tempo, não solicitaram descida imediata e também não declararam emergência, apesar dos alertas emitidos na cabine pouco antes da perda de controle da aeronave.
A investigação cita ainda características do sistema de alertas do ATR 72-500. Segundo o relatório, o aviso relacionado à degradação das condições de voo ofereceu pouco tempo para reação da tripulação. O órgão avalia que, caso esse alerta tivesse um nível mais elevado de prioridade, os pilotos poderiam ter identificado mais rapidamente a gravidade da situação e adotado medidas para reduzir o risco de perda de controle provocada pelo acúmulo de gelo.
O relatório também faz apontamentos sobre a atuação da Anac. Segundo o Cenipa, a agência havia realizado auditorias e inspeções na Voepass antes do acidente e identificado diversas não conformidades relacionadas à manutenção das aeronaves, além de práticas recorrentes de comunicação informal ou ausência de registro de falhas. Ainda assim, o documento relata que essas informações não resultaram em decisões capazes de amenizar os riscos operacionais identificados.
Como parte do procedimento internacional previsto para investigações desse tipo, o relatório foi encaminhado às autoridades da França, onde está sediada a fabricante ATR, e do Canadá, país de origem dos motores da aeronave. Após a análise desses órgãos, o Cenipa deverá publicar oficialmente o relatório final.
Em nota enviada à Folha de S.Paulo, o Cenipa informou que só se manifesta oficialmente sobre os resultados da investigação após a publicação do relatório final ao público.
